Indications et modalités pratiques
Régis Cohen (Bobigny)
On utilise de plus en plus des traitements locorégionaux pour traiter les métastases hépatiques. Ces nouvelles modalités sont efficaces (quasiment 100 % d'efficacité pour de petites lésions bien localisées), mais elles présentent des contre-indications, des complications, des coûts et des circonstances d'efficacité qu'il faut connaître.
Trois de ces méthodes ont été présentées lors du dernier congrès national des tumeurs neuroendocrines :
la radiofréquence et la chimioembolisation (T. De Baere, Villejuif), et la radioembolisation (J.P. Pelage, Caen).
La radiofréquence peut être indiquée pour des tumeurs hépatiques, mais aussi pulmonaires ou osseuses. Elle est efficace pour des tumeurs de petite taille (moins de 2 cm). Elle est contre-indiquée en cas d'anastomose biliodigestive en raison des risques infectieux. Les difficultés de la localisation de la tumeur peuvent survenir au moment du traitement. Le scanner, avec parfois l'injection de lipiodol, et l'échographie de contraste sont alors utiles.
La chimioembolisation est indiquée plutôt dans les tumeurs de gros volume, chez des patients symptomatiques ou en progression. Elle utilise différents protocoles et des médicaments cytotoxiques. Elle présente un taux de succès important quand l'envahissement tumoral est inférieur à 30 % de l'ensemble du foie.
La radioembolisation, coûteuse (10 000 euros par traitement), consiste en l'injection de microsphères d'yttrium 90 (venant du Canada ou d'Australie). L'irradiation locale atteint 1 cm autour de la microsphère. Cette méthode est utilisée actuellement dans 15 centres en France. Elle est indiquée dans les carcinoïdes progressifs, en cas de maladie hépatique dominante ou avancée, etc. Elle est contre-indiquée en présence d'ascite, d'insuffisance hépatique, d'irradiation pulmonaire ou d'adhérence digestive. Elle nécessite un repérage préalable minutieux de la vascularisation de la tumeur pour éviter une diffusion inadéquate des microsphères, notamment dans la circulation gastrique.
En cas d'atteinte hépatique, on pourrait proposer ces différentes méthodes en fonction de l'histoire naturelle des métastases hépatiques (figure).
Figure. Chronologie de l'utilisation des différents traitements locaux pour les métastases.